解決事例

後遺障害申請で非該当だったが、異議申立てで等級が認定された事例


※実際の事例を題材としておりますが、事件の特定ができないようにイニシャル及び内容を編集しております。
なお、あくまで参考例であり、事案によって解決内容は異なります。

ご相談者さん
(北九州市八幡西区)


受傷部位首(頚椎捻挫)、腰(腰椎捻挫)
等級14級9号
ご依頼後取得した金額
約253万円

内訳

損害項目 弁護士によるサポート結果
傷害慰謝料 約94万円(裁判基準90%)
後遺傷害慰謝料 約100万円(裁判基準90%)
後遺障害逸失利益 約57万円(労働能力喪失率5%、喪失期間5年)
最終支払額 約253万円(既払い金を除く)

 

状況

Tさんは、歩道を歩行中、道路から路外にある駐車場にバックで入ろうとしてきた普通乗用自動車に衝突されるという事故に遭いました。

相手方の自動車は大型のSUV車であり、Tさんは体の左側を強く打ったことから、頸部・腰部を負傷し、頸部捻挫、腰部捻挫と診断されました。

Tさんは、事故当初から事故前にはなかった左手・左足のシビレを感じていました。

事故から4ヶ月ほど経った頃、保険会社が治療の打ち切りを提案してくるようになったため、Tさんは弁護士費用特約を利用して、弁護士に依頼することにしました。

 

弁護士の関わり

一括対応の延長交渉

弁護士は、まず、Tさんが十分な治療を受けられるよう、保険会社との間で治療費支払期間の延長を交渉しました。

保険会社が医療機関に直接治療費の支払いを行うことを「一括対応」といいます。

保険会社に一括対応を延長してもらうためには、単に痛みがあることを訴えるだけでは足りず、相応の医学的根拠を示す必要があります。

そこで、弁護士は、Tさんの治療経過を記録した診断書や主治医の見解を踏まえて、治療継続の必要性を保険会社に説明しました。

その結果、Tさんは、事故後約8ヶ月の間、保険会社からの治療費の支払を受けつつ治療を継続することができました。

後遺障害申請

約8ヶ月間の通院し、症状固定となった後も、Tさんの左手のシビレが継続したため、Tさんは後遺障害申請を行うこととしました。

後遺障害申請に必要な書類の収集や申請手続は弁護士が医療スタッフと内容を検討した上で行いました。

申請から約2ヶ月後、後遺障害申請に対する回答があったものの、結果は非該当となってしまいました。

異議申立て

弁護士は、Tさんが事故後一貫して左手にシビレを訴えていること、大型の自動車に生身の状態で衝突されていること、症状固定となった後もシビレが治らず、健康保険を使って自費で治療を継続していることなどから、Tさんの残存症状について、後遺障害等級14級9号が認定される見込みはあると考えていました。

そこで、弁護士は、後遺障害認定を行う機関から送られてきた、非該当の理由を記載した書面を検討し、Tさんのカルテや症状固定後自費治療を継続していた期間の診断書、領収書、医学文献などの資料を追加した上で、後遺障害についての異議申立て手続を行いました。

傷害部分の先行示談

異議申立てを行うと、結果が返ってくるまで、最低2、3ヶ月ほど経過してしまうため、Tさんの意向も踏まえ、後遺障害部分を除く傷害部分については、示談を先行させることとしました。

傷害部分については、Tさんの通院期間約8ヶ月に対応する裁判基準90%の慰謝料94万円を含む、約95万円で示談を成立させることができました。

後遺障害部分の示談

その後、異議申立ての結果の回答があり、Tさんは左手のシビレ・痛みについて、14級9号の後遺障害認定を受けることができました。

そこで、弁護士は、後遺障害部分についても示談交渉を行い、後遺障害慰謝料は裁判基準約90%の100万円、後遺障害逸失利益は、労働能力喪失率5%、労働能力喪失期間5年で計算した約57万円を獲得することができました。

結果

以上のような示談交渉の結果、Tさんは、約253万円の賠償金(治療費を除く)を獲得することができました。

Tさんは、弁護士費用特約に加入されていたため、弁護士費用を手出しする必要もありませんでした。

 

補足

異議申立て手続について

後遺障害の認定を受けるためには、大きく分けて①保険会社が行う事前認定(加害者請求)と②被害者側から行う被害者請求という2つの申請方法があります。

被害者請求に対する結果に不服がある場合は、「異議申立て」という手続きを行うことができます。

異議申立てに回数制限はありませんが、一度受けた認定を覆すに足りる資料がなければ、異議申立てをしても結果が覆ることは期待できません。

そこで、診断書やカルテを分析し、場合によっては主治医の意見書や医学文献等を添付して、医学的根拠に基づいた異議申立てを行う必要があります。

保険会社が行った事前認定や被害者請求の結果に納得のいかない方は、一度専門家である弁護士に相談し、認定理由の分析や異議申立ての検討を行ってもらうべきです。

傷害部分の先行示談について

Tさんの事例では、傷害部分(治療開始から症状固定までの期間に対する休業損害や慰謝料などの賠償)と後遺障害部分(後遺障害慰謝料や逸失利益など後遺障害が残存したことに対する賠償)を分けて示談を行いました。

傷害部分を先に示談するメリットとしては、後遺障害申請の結果にかかわらず、先に賠償金の一部を受け取ることができることが挙げられます。

傷害部分を先に示談した場合のデメリットとしては、後遺障害に該当したことが後に判明した場合、後遺障害部分も含めた全体的な金額調整が難しくなることが挙げられます。

このようにメリット・デメリットの両面があるため、傷害部分を先に示談するかは、専門家である弁護士に相談した上で決定すべきでしょう。

なお、傷害部分を先に示談する場合は、免責証書(示談書)に「後遺障害に該当した場合は別途協議する。」などの文言を挿入しておく必要があり、これを失念すると、後遺障害部分の賠償金を払ってもらえなくなる可能性もあるので注意が必要です。

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