よくある相談Q&A

症状固定は保険会社が決めるのですか?


掲載日:2014年6月2日|最終更新日:2019年4月23日

症状固定の判断を行うのは保険会社ではなく、あくまで医師になります。

 

 

症状固定とは?

交通事故にあってけがをした場合、医療機関に通院して治療を行います。

このとき、一定期間治療をすると、症状が一進一退で、なかなかこれ以上は改善を見込めそうにないという状況が訪れます。

交通事故によるけがの場合、けがの原因となった交通事故にあった時点に近ければ近いほど、衝撃を受けてから時間が経っていないことになりますので、一番症状が重たくなる傾向にあるのが通常です。

そして、そこから治療をしていく中で徐々に症状の程度が緩和されていきます。

症状の程度が緩和されている場合には、治療の効果が出ているということになります。

しかしながら、ある程度治療を行っていると、その効果も次第に緩やかになってきます。

このように、これ以上治療を行っても症状の改善を期待することができないであろうという時点を症状固定といいます。

症状固定は、治療の一つの区切りの時点となります。

 

 

症状固定の判断は誰が行う?

解説する主婦のイメージイラスト症状固定の判断を行うのは保険会社ではなく、あくまで医師になります。

なぜ症状固定の判断は医師が行う?

考える小学生のイラスト被害者のけがの内容と程度がどのようなもので、それ対して、医学上一般的にどのような治療方法があり、どのくらい改善の見込みがあるのか、また、その治療期間はどのくらいかかるのかということは、医学的な判断です。

そのため、こうした医学的な判断については、被害者の状況を直接診察している医師が行うのが適切であるといえるからです。

 

なぜ保険会社が「症状固定」「治療終了」といってくる?

交通事故で治療を行う場合、被害者に全く過失がない場合などには、加害者の保険会社が治療費を直接病院に支払ってくれることが多いです。

この対応を一括対応といいます。

こうした一括対応を保険会社が取っている場合に、交通事故から一定期間経過すると、「そろそろ症状固定としてください。」、「今月で治療を終了してほしい。」といった打診を保険会社から受けることがたびたび起こります。

保険会社は、症状固定の判断を終局的に行っているものではなく、治療の終了時期の交渉、治療の打ち切りの打診をしてきているのです。

 

 

治療に対する保険会社の対応

事故保険会社は、数多くの交通事故の案件を処理しています。

その中で、具体的なケースごとに被害者の治療費をそもそも立て替えるかどうか、立て替えるとしていつまで行うかどうかということを決定しています。

治療費の立替えは、法的な義務があるわけではありませんので、被害者側の状況や意向も踏まえて、保険会社の裁量で行っていくことになります。

そのため、保険会社は治療費の立替えを当初は行っていても、一定期間が経過するとその対応を終了する方向で調整することになるのです。

具体的にいつ治療費の立替え(一括対応)を終了するかについて、明確な基準があるわけではありませんが、交通事故の程度の大きさや被害者の方の年齢やけがの内容(傷病名)、通院先、通院状況といった事情を考慮して、担当者が上司と相談しながら判断しています。

 

 

保険会社から症状固定と言われたらどうしたらいい?

悩む男女のイラストこのように保険会社から症状固定と言われた場合に、被害者としては以下の対応を取る必要があります。

主治医に相談する

症状固定の判断をするのは保険会社ではなく、あくまで被害者の治療を行っている主治医になります。
そこで、保険会社から症状固定を打診された場合には、安易にその話を鵜呑みにせず、主治医と相談をしなければなりません。
保険会社から症状固定の打診がなされるケースの中には、保険会社が独自の判断で一方的に「事故から○か月たつので終わりです。」と被害者に話をしてくることもあります。
こうした一般論に終始する打診の場合、保険会社は主治医である医師に対して、被害者の症状経過や症状固定の見込みについて意見を一切聞いていないということもあります。
もちろん、症状固定の打診を行うに当たって、保険会社側で主治医の医師と医師面談をしたり、書面で医療照会をしたりと十分な検討を行っているケースもあります。
しかしながら、全ての事案でそのように手続がなされているとは限りません。
そのため、症状固定と保険会社から言われたら、まずは自分の症状をしっかりと医師に伝えて、今後の治療について相談をしましょう。
その上で、医師が症状固定と考えているのかどうか、治療を継続する余地があるのかどうかを検討しなければなりません。

保険会社と治療期間の交渉を行う

説明する男性症状固定の判断を行うのは医師ですので、もし主治医と相談した結果、医師が症状固定ではないと判断しているのであれば治療を継続しなければなりません。
このとき、症状固定と言ってきた保険会社に対して、まだ症状固定ではないとして、治療費の支払いを継続するように交渉することになります。
また、いくら症状固定の判断を行うのが医師であるといっても、むちうちなどのケースでは、医師も明確に一つの時点を特定して症状固定時期を判断することが難しいこともあります。
むちうちは、被害者の痛みの症状が中心のため、第三者による他覚的な診断が難しいという側面があるためです。
そのため、主治医としても、「保険会社と被害者とで話し合って、治療の終了時期を決めてほしい」という事案もあります。
この場合には、被害者としては、自分の納得のいく治療ができるように、保険会社と症状固定時期についても話し合いをしていくことになります。

いったん自費で治療を継続する

こうした保険会社との話し合いを通じても、症状固定時期を巡って保険会社と結論が出ない場合には、被害者としては、いったん自費で治療を継続して、自費治療を一定期間行った上で症状固定の診断を医師にしてもらうということも検討します。
治療費の立替えを継続するかどうかの判断については、保険会社の裁量がありますが、治療を継続するかどうかについては、保険会社ではなく、被害者自身に判断権限があるからです。
そのため、保険会社は症状固定の打診に伴って、通院をやめるよう被害者に強制することはできません。

 

 

症状固定に関して困ったら

ここまで解説してきたように、症状固定の判断を行うのは保険会社ではなく医師です。

しかしながら、実際問題では、保険会社も症状固定の判断に関わりをもっています。

保険会社と症状固定時期を巡ってトラブルになったり、症状固定の打診をされた場合には、主治医との相談はもちろん、交通事故を専門とする弁護士にも相談してアドバイスを受けることも大切になってきます。

 

 

 

関連Q&A


交通事故よくある相談Q&A一覧




なぜ交通事故は弁護士に依頼すべきなのか?

お問い合わせ Web予約